Det här inlägget är ett svenskt referat och en sammanhängande summering av Guillaume Buirets föreläsning Où en est-on pour le syndrome du nez vide? om Empty Nose Syndrome, ENS.
Texten nedan bygger på föreläsningens sakliga innehåll och återger centrala resonemang, uppgifter och textutdrag i svensk bearbetning. Det är alltså inte en ordagrann transkription och formuleringarna på svenska ska inte läsas som direkta citat från Buiret.
I föreläsningen presenterar Buiret aktuell kunskap om varför ENS uppstår, TRPM8-receptorer, förändrat luftflöde, ENS6Q, bomullstest, datortomografi, förebyggande kirurgi, medicinsk behandling, rekonstruktion, fettinjektioner, stamceller, CFD, artificiell intelligens och framtida personanpassade implantat.
Guillaume Buiret: Où en est-on pour le syndrome du nez vide? – föreläsning om Empty Nose Syndrome.
Översikt – vad Guillaume Buiret tar upp om Empty Nose Syndrome
Han beskriver tillståndet som en verklig postoperativ sjukdom där patienten kan ha mycket svåra symtom trots en anatomiskt öppen näshåla.
TRPM8-relaterad somatosensorik och förändrad luftflödesdynamik används för att förklara varför en öppen näsa ändå kan kännas blockerad.
ENS6Q och bomullstestet lyfts fram som centrala hjälpmedel. Tekniska undersökningar kan ge stöd men är enligt föreläsningen inte nödvändiga för själva diagnosen.
Buiret beskriver både konservativa, psykologiska, rehabiliterande och kirurgiska insatser samt ny forskning om stamceller och personanpassade implantat.
ENS finns – Buiret beskriver en osynlig iatrogen sjukdom
I början av föreläsningen tar Guillaume Buiret upp den grundläggande kontrovers som länge har omgett Empty Nose Syndrome: frågan om sjukdomen över huvud taget existerar.
Han beskriver hur ENS-patienten kan se helt normal ut utifrån samtidigt som personen upplever mycket svåra symtom. Det finns ingen yttre förändring som motsvarar exempelvis en synlig amputation, vilket gör lidandet svårare för omgivningen att förstå.
Paradoxen blir särskilt tydlig när en läkare undersöker näsan. Patienten kan beskriva en stark känsla av nästäppa, kvävning eller uteblivet luftflöde medan undersökningen samtidigt visar mycket stora och öppna näshålor.
Buiret beskriver ENS som ett iatrogent tillstånd, alltså ett tillstånd som uppstår efter medicinsk behandling eller kirurgi. Han säger också att en del patienter känner symtomen redan direkt efter ingreppet eller när en främre tamponad avlägsnas.
Samtidigt kan symtomen hos andra utvecklas senare. Det innebär att ett normalt utseende eller en mycket öppen näshåla enligt hans resonemang inte motsäger diagnosen.
Två centrala mekanismer: TRPM8 och ett förändrat luftflöde
1. Somatosensorik och TRPM8
Den första mekanismen Buiret beskriver gäller näsans sensoriska system. Han lyfter fram TRPM8-receptorer, särskilt i området kring den främre delen av de nedre näsmusslorna.
TRPM8 reagerar på bland annat temperatur och bidrar till hjärnans registrering av att luft passerar genom näsan. Om funktionell vävnad i detta område avlägsnas eller skadas kan mängden sensorisk information till hjärnan minska.
Patienten kan då enligt föreläsningen uppleva en stark känsla av blockering eller otillräcklig andning trots att den anatomiska öppningen är stor.
2. Luftflödet kan bli desorganiserat
Den andra mekanismen gäller hur luften faktiskt rör sig genom näshålan.
Buiret visar exempel från computational fluid dynamics, CFD, där patientens anatomi rekonstrueras från datortomografi och luftens rörelser simuleras digitalt.
I ett fall med ensidig ENS visar den normala sidan ett jämnare luftflöde med lägre hastighet. På den opererade sidan ses i stället högre hastighet i vissa områden, mindre luft i andra områden och en avvikande fördelning längs bland annat näsgolvet och den mellersta näsgången.
Men mekanismerna förklarar inte allt
Buiret framhåller samtidigt att TRPM8 och förändrad luftflödesdynamik inte kan förklara samtliga fall.
Han tar upp patienter som genomgått mycket omfattande kirurgi för näscancer och som kan sakna stora delar av näsans normala inre anatomi utan att utveckla ENS. Det tyder enligt honom på att ytterligare individuella faktorer måste finnas.
ENS6Q och bomullstest – två centrala verktyg vid ENS
Ett formulär med sex typiska ENS-symtom. Varje fråga graderas från 0 till 5 och den maximala poängen är 30.
Bomull placeras i näshålan för att tillfälligt återföra volym och undersöka om symtomen förbättras.
Buiret använder även särskilda formulär för ångest och depression eftersom ENS6Q inte mäter den delen av sjukdomsbördan.
De sex symtomen i ENS6Q
- Nästorrhet.
- Minskad känsla av luft vid inandning.
- Kvävningskänsla.
- Upplevelse av för mycket luft eller aggressivt kall luft.
- Skorpbildning.
- Brännande smärta.
I föreläsningen anger Buiret att ett ENS6Q-resultat på minst 11 poäng talar för ENS enligt instrumentets validering.
Så beskriver Buiret bomullstestet
Vanlig bomull formas ungefär till två gånger en centimeter och placeras i näsan. Patienten får därefter andas med bomullen på plats under minst cirka 15–20 minuter.
Om ENS6Q minskar med minst sju poäng beskrivs testet som positivt. Buiret använder detta bland annat för att bedöma om patienten kan ha större möjlighet att svara på kirurgisk eller injektionsbaserad volymåterställning.
Rhinomanometri, CT och objektiva undersökningar
Buiret hänvisar till de franska rekommendationerna från Haute Autorité de Santé, HAS, och säger att kompletterande tekniska undersökningar inte är nödvändiga för själva ENS-diagnosen.
Om rhinomanometri genomförs kan undersökningen enligt föreläsningen visa ett lågt eller minskat nasalt luftmotstånd. Det passar med den paradox som kännetecknar ENS: näsan kan mekaniskt vara mycket öppen trots att patienten upplever uttalad blockering eller otillräckligt luftflöde.
Serpentine sign på datortomografi
Buiret beskriver också ett radiologiskt fynd som kallas serpentine sign. Det handlar om ökad mjukdelstjocklek längs nässkiljeväggen hos patienter där näsmusselvävnad samtidigt har förlorats.
I den studie han hänvisar till används ett mått över cirka 1,94 millimeter tillsammans med förlust av näsmusselvävnad som ett mycket specifikt tecken för ENS.
Hur vanligt är Empty Nose Syndrome efter näsmusselkirurgi?
En av de mest intressanta delarna av föreläsningen är att Buiret öppet säger att den verkliga förekomsten är okänd.
Man vet enligt honom inte om ENS uppkommer efter ungefär en av tio, en av hundra, en av tusen eller en av tiotusen operationer.
HAS rekommenderade enligt Buirets genomgång redan 2022 att ett prospektivt ENS-register skulle upprättas. Något sådant register hade vid föreläsningstillfället ännu inte skapats.
Buiret beskriver därför ett projekt där franska sjukförsäkringsdata och Health Data Hub ska användas för att indirekt identifiera möjliga ENS-fall.
En tanke är att leta efter personer som efter turbinoplastik får ett ovanligt stort antal återkommande ÖNH-besök. Han vill också studera nya återkommande kontakter med psykiatri och lungmedicin efter operationen, samtidigt som personer som redan hade sådana kontakter före kirurgin sorteras bort.
Metoden kommer inte att ge en perfekt ENS-diagnos för varje individ, men kan enligt Buiret ge en första epidemiologisk uppskattning av hur stort problemet är.
Prevention – Buirets redovisning av franska rekommendationer
Prevention är ett återkommande huvudbudskap i hela föreläsningen.
Buiret hänvisar till franska HAS-rekommendationer och redovisar två punkter som han anser särskilt viktiga vid kirurgi på de nedre näsmusslorna.
Enligt Buirets redovisning bör mindre än ungefär en tredjedel av den främre delen av den nedre näsmusslan avlägsnas vid turbinektomi eller turbinoplastik.
Buiret säger i föreläsningen att dessa ingrepp enligt rekommendationerna inte bör utföras samtidigt.
Han återkommer till samma punkter i slutet av föreläsningen och framhåller att det bästa sättet att hantera Empty Nose Syndrome är att förebygga att tillståndet uppstår.
Information till patienten före operation
I frågestunden får Buiret frågan om patienten alltid måste informeras innan kirurgi på näsmusslorna.
Han svarar att information är obligatorisk och hänvisar till professionens rekommendationer och till HAS. Enligt hans svar ska patienten uttryckligen informeras om möjligheten att utveckla ENS vid kirurgi på näsmusslorna.
Mentol, hyaluronsyra, PRP och PDRN – medicinska åtgärder som diskuteras
Buiret kopplar de olika behandlingarna till de mekanismer han tidigare beskrivit.
Mentol
Vid nedsatt sensorisk funktion beskriver Buiret mentol som ett sätt att stimulera kvarvarande TRPM8-receptorer. Mentol förändrar enligt honom inte det faktiska näsmotståndet men kan förstärka upplevelsen av luftflöde.
Koksalt och slemhinnevård
Fysiologisk koksaltlösning nämns bland annat för att hantera skorpor och slemhinneproblem.
Hyaluronsyra
Salvor med hyaluronsyra används för slemhinnevård. Injektioner kan också ge en tillfällig volymökning och användas som diagnostiskt test inför mer varaktig rekonstruktion.
PRP och PDRN
Buiret diskuterar kliniska erfarenheter från Korea med PRP och kombinationen PRP/PDRN, men är noga med att skilja dessa erfarenheter från kontrollerad vetenskaplig evidens.
Mentol som sensorisk träning
I föreläsningen beskriver Buiret att patienter kan prova att andas med mentolstimulering under minst ungefär en minut, tre gånger dagligen, som en form av sensorisk träning.
Detta ska läsas som en återgivning av vad som presenteras i föreläsningen och inte som en individuell behandlingsordination.
Hyaluronsyrainjektion som funktionellt test
Hyaluronsyrainjektioner är enligt Buiret relativt enkla att genomföra men effekten är kortvarig.
Han använder dem därför framför allt som ett test: om patientens ENS-symtom minskar när volym tillfälligt återförs kan det vara ett gynnsamt tecken inför senare fyllnads- eller rekonstruktionskirurgi.
PRP och PDRN – intressant men osäker evidens
Buiret berättar om besök i Busan och Seoul, där professor Kwon demonstrerat kirurgiska tekniker och injektionsbehandlingar.
Kwon hade enligt föreläsningen tidigare använt PRP ensamt men varit relativt besviken över resultaten. Senare kombinerade han PRP med PDRN, ett ämne baserat på DNA-fragment från lax som används med avsikt att stödja vävnadsreparation.
Andningsträning och fysisk aktivitet
Buiret nämner även andningsträning tillsammans med fysioterapeut samt anpassad fysisk aktivitet som delar i ett multimodalt omhändertagande.
Dessa insatser presenteras inte som ett sätt att återställa bortopererad vävnad utan som stöd för patientens funktion och hantering av sjukdomens konsekvenser.
Ångest och depression beskrivs som följder – inte som orsaken till ENS
Buiret ägnar en viktig del av föreläsningen åt psykisk hälsa.
Han anser att psykologiskt och psykiatriskt stöd kan vara mycket viktigt för svårt drabbade ENS-patienter, men betonar samtidigt att sättet detta presenteras på är avgörande.
Om läkaren säger till patienten att allt sitter i huvudet och därefter skickar personen till psykiatrin riskerar behandlingskontakten enligt honom att misslyckas.
Han hänvisar till en randomiserad kontrollerad studie där antidepressiv behandling i kombination med kognitiv beteendeterapi jämfördes med placebo utan motsvarande terapi.
Ångest- och depressionspoäng förbättrades och även ENS6Q sjönk, men ENS-symtomen försvann inte.
Buiret formulerar därför orsakssambandet tydligt i föreläsningen: psykiskt stöd kan hjälpa patienten att hantera sjukdomens följder och minska den samlade symtombelastningen, men det återställer inte den anatomiska eller sensoriska skadan i näsan.
Kirurgisk behandling – att återföra volym till näshålan
Den kirurgiska princip Buiret beskriver kallas inferior meatus augmentation procedure, IMAP.
Grundidén är att återföra volym till främre delen av näshålan, i närheten av området där den främre delen av den nedre näsmusslan tidigare fanns och längs den laterala näsväggen.
Buiret anger att HAS enligt hans redovisning rekommenderar att symtomen ska ha funnits i minst sex månader innan rekonstruktiv kirurgi övervägs.
Revbensbrosk
Flera olika implantatmaterial har använts. Buiret beskriver patientens eget revbensbrosk som ett standardalternativ eftersom materialet har relativt god beständighet och inte ger samma risk för avstötning som främmande material.
Viss resorption kan dock förekomma.
I föreläsningen visar han en operationsfilm från professor Zhang i Seoul. Där skapas en ficka i den laterala näsväggen och revbensbrosk placeras så att en ny volym bildas i området för den tidigare nedre näsmusslan.
Andra implantatmaterial
Buiret nämner även Medpor, hydroxiapatit och Bio-Oss. Främmande material kan enligt hans genomgång innebära större risk för exempelvis extrusion eller avstötning än kroppseget material.
Han beskriver också ett samarbete med ett laboratorium i Bordeaux kring vävnadsteknik och framtida implantat som både skulle kunna återföra volym och samtidigt förbättra slemhinnans biologiska funktion.
Fettinjektioner – Buirets egen patientserie
Buiret använder även patientens egna fettceller enligt Coleman-teknik.
Fettet injiceras framför allt i området för den främre delen av den nedre näsmusslan, men även längs den laterala väggen och vid näsgolvet. Flera behandlingstillfällen kan behövas eftersom en del av volymen kan försvinna över tid.
I föreläsningen presenterar han en serie med elva konsekutiva ENS-patienter som behandlats med denna metod.
Buiret beskriver förändringen som statistiskt signifikant och kliniskt intressant. Resultaten hade enligt föreläsningen publicerats i den franska ÖNH-föreningens tidskrift.
Varför fungerar rekonstruktion för vissa men inte för andra?
En viktig begränsning är att resultaten varierar kraftigt.
Vissa patienter får tydlig förbättring utan att symtomen försvinner helt. Andra får liten eller ingen effekt.
Buiret menar att individuell anatomi och individuell luftflödesdynamik sannolikt är en viktig förklaring. Det är också bakgrunden till nästa del av föreläsningen: utvecklingen av personanpassad kirurgisk planering.
Stamceller som möjlig framtida behandling vid ENS
En av framtidslinjerna gäller cellbaserad behandling.
Buiret beskriver en av de få randomiserade kontrollerade studier som han tar upp inom ENS. Där jämfördes vanlig fettinjektion enligt Coleman-metoden med fett som hade berikats med stamceller.
ENS6Q förbättrades mer i gruppen som fick det stamcellsberikade materialet.
CFD, artificiell intelligens och digitala tvillingar – framtidens ENS-kirurgi?
Den kanske mest framtidsinriktade delen av föreläsningen handlar om personanpassade implantat.
Problemet med dagens rekonstruktion är att samma typ av implantat och samma ungefärliga placering kan fungera bra för en patient men dåligt för en annan.
Buirets forskningslinje försöker därför använda patientens egen datortomografi för att skapa en digital tvilling av näsan.
Så är tanken att processen ska fungera
- Patientens näshåla rekonstrueras digitalt från datortomografi.
- Luftflödet beräknas med CFD.
- Många olika implantatstorlekar, former och placeringar skapas digitalt.
- Artificiell intelligens används för att analysera hur varje alternativ påverkar luftflödet.
- De mest lovande lösningarna kan därefter väljas ut innan verklig kirurgi genomförs.
Buiret visar ett proof-of-concept hos en patient där nästan bara roten av den nedre näsmusslan återstår.
Tusentals möjliga implantat simuleras digitalt. Intressant nog gav den traditionella laterala placeringen inte bäst beräknat luftflöde i just detta fall.
Det bästa simulerade resultatet kom i stället från ett relativt litet implantat intill nässkiljeväggen.
Resultatet var vid föreläsningen fortfarande teoretiskt och implantatet hade inte opererats in.
Nästa planerade steg är enligt Buiret ett projekt med omkring 40 redan segmenterade datortomografier samt ytterligare material från Korea. Därefter behövs etiska godkännanden och kliniska studier för att undersöka om de digitala simuleringarna verkligen förutsäger verkliga behandlingsresultat.
Internationellt samarbete
Buiret beskriver ett internationellt nätverk med Valence, Seoul, Busan, Mines Paris-Saclay och CNRS samt kontakter i bland annat Ulm och Bordeaux för biomaterial, vävnadsteknik och forskning.
Guillaume Buirets viktigaste slutsatser om Empty Nose Syndrome
Föreläsningen avslutas med ett antal återkommande huvudbudskap.
- ENS ska inte förnekas. Buiret beskriver sjukdomen som verklig och iatrogen.
- En mycket öppen näsa utesluter inte ENS. Den paradoxala obstruktionskänslan är tvärtom en central del av tillståndet.
- TRPM8 och luftflödesdynamik ger biologiska förklaringsmodeller. De förklarar dock sannolikt inte hela sjukdomsbilden.
- ENS6Q och bomullstest används kliniskt. Rhinomanometri och datortomografi kan bidra med ytterligare information.
- Förekomsten är fortfarande okänd. Det saknas tillräckliga prospektiva registerdata.
- Prevention är avgörande. Buiret återkommer flera gånger till försiktighet vid kirurgi på de nedre näsmusslorna.
- Psykisk ohälsa ska behandlas men inte användas för att förneka sjukdomen. I föreläsningen beskrivs ångest och depression som möjliga konsekvenser av ENS.
- Rekonstruktiv kirurgi kan hjälpa vissa patienter. Resultaten varierar dock och fullständig symtomfrihet är inte garanterad.
- Stamceller och vävnadsteknik är lovande forskningsområden.
- Personanpassade implantat kan bli nästa steg. CFD, AI och digitala tvillingar kan i framtiden hjälpa kirurger att välja implantatets storlek och placering individuellt.
- Patienten måste informeras. I frågestunden säger Buiret att patienter inför kirurgi på näsmusslorna ska informeras om risken för ENS.
Källkritisk anmärkning
Det här inlägget är ett bearbetat svenskt referat av Guillaume Buirets föreläsning och ska läsas som just detta.
Underlaget bygger på automatiskt genererad fransk textning som har bearbetats och rättats språkligt. Enstaka felhörningar eller tolkningsskillnader kan därför förekomma.
Särskilt exakta numeriska värden, hänvisningar till enskilda forskningsstudier och formuleringar om de franska HAS-rekommendationerna bör kontrolleras mot originalpublikationen eller den ursprungliga rekommendationstexten innan materialet används som medicinsk eller juridisk bevisning.
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar